腹直肌分离的治疗1. 什么是腹直肌分离北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)霍东方 1) 腹直肌就是常说的“6块腹肌”、“8块腹肌”、“马甲线”的前腹壁那两条长长的肌肉,正常情况两条腹直肌距离很近,当两条腹直肌间距离增大出现“分离”叫作腹直肌分离。腹直肌分离不是疝,只有腹壁薄弱,没有缺损 2. 为什么会发生腹直肌分离 1) 两条腹直肌之间的肌腱形成腹壁正中“白线”,白线增宽常常伴随腹直肌分离 2) 肥胖、妊娠、腹壁疝是主要的形成腹直肌分离的原因。 3) 特别是多次妊娠,多胎妊娠,妊娠期间腹围增加,白线增宽,产后无法恢复正常宽度,很容易造成腹直肌分离。所以腹直肌分离多见于女性。 4) 有研究表明,经产妇,产后6月35-39%存在腹直分离,产后1年腹直肌距离逐渐恢复但也无法达到未妊娠时的状态。3. 腹直肌分离会有哪些危害 1)最常见,最主要的危害——腹壁外形,体相的改变下降(Body image) 2)腹直肌分离与尿失禁,盆底器官脱垂,腰背痛,躯干肌肉功能之间关系目前尚没有明确的研究支持。 3)腹直肌合并脐疝时,单纯缝合修补复发率高于应用补片修补。4. 怎么评估腹直肌分离严重程度 1) 目前腹直肌分离(DRAM)的严重程度多采用测量腹直肌间距(RD)评估,<3cm(轻),3-≤5cm(中),>5cm(重) 2) 测量多采用超声和测距器为准5. 腹直肌分离需不需要手术 1) 当中线腹壁疝合并腹直肌分离时,多采用同期修补腹壁疝纠正腹直肌分离的策略。 2) 单纯腹直肌分离时,只有出现身体外形(体相)明显改变,患者的手术意愿强烈时需手术治疗,所以单纯产后腹直肌分离是否手术,患者的意愿是主要因素。6. 腹直肌分离手术怎么做 1) 腹直肌分离手术方式多种多样,首先分为开放手术方式和腹腔镜手术方式,根据修补层次又分为腹直肌后,皮下层次修补,根据是否使用补片又可以分为单纯折叠缝合组和补片加强组。 2) 腹直肌分离纠正之后,常存在冗余的皮肤,也需要同时进行腹壁整形。 3) 腹直肌分离手术修补后,目前随访结果多集中于术后1-3那年,复发率不高 4) 对于修补之后再次妊娠对手术影响也缺乏相应研究。7. 总结 1)腹直肌分离不是疝,没有腹壁缺损 2) 腹直肌分离多见于经产妇,特别是多次/多胎妊娠者 3) 腹直肌分离主要影响腹壁外形,对盆底功能,腰痛影响目前无明确研究支持 4) 腹直肌分离是否手术主要参考患者对腹壁外形的期待和手术
腹股沟疝手术术后注意事项1. 腹股沟疝手术是怎么完成的? 腹股沟疝的原因是腹壁缺损,腹壁“漏洞”了。手术就是1.把突出去的东西拉回来,2.洞口打上补丁——“补片”封闭缺损。由以下几幅手术图片可以看出,手术如果由有经验医生处理的话,几乎没有什么出血,伤口几乎很小。 肌肉的“洞” 补片覆盖 切口瘢痕1 切口瘢痕 22. 术后需不需要留尿管? 绝大部分腹股沟疝手术,术后我们一般不留置尿管,手术技术成熟,术前排空膀胱后甚至绝大部分患者术中不下尿管,术后自行排尿。3. 术后需要卧床多长时间? 腹腔镜腹股沟疝术后卧床主要是等待麻醉药代谢掉,术后患者大多在恢复室已经充分苏醒,术后如果没有麻醉药代谢快,术后4-6小时就可以在家人搀扶下慢走,卫生间接手。4. 术后需不需要禁食等待排气? 本身腹腔镜腹股沟疝手术就是一种微创手术,我们主要才用的TEP手术方式,完全不进入腹腔,对腹腔胃肠道无影响,术后清醒后即可饮水,4-6小时即可进半流食,不需要等待排气。5. 术后局部用不用压迫? 术后我们一般不使用加压裤,疝气带,盐袋、冰袋压迫,因为这并不会减轻局部渗出,而且随着下地活动,这种压迫也会造成不适,无法持久,术后局部肿胀会自行吸收,大部分积液也会自行吸收,没有明显的症状。6. 术后多长时间可以洗澡? 腹腔镜腹股沟疝手术体表伤口很小,我们又使用医用胶粘和封闭伤口,敷料我们都会使用放水透气敷料,术后即可洗澡,淋水是无法进入伤口的。7. 术后几天可以出院? 腹股沟疝手术上午进行的手术,个别病人恢复良好,手术当日即可出院,绝大部分患者术后1-3日出院。8. 术后几天可以上班?几天可以运动? 对于一些办公室工作的职员,腹股沟疝腹腔镜手术术后2-3日即可上班,中等强度工作人员,术后1周即可上班,高强度工作人员,术后2周即可上班。活动不会增加术后复发。如果活动较多,可能术区局部会出现酸胀不适,这样就需要休息休息,减少活动。术后1周可以慢跑,术后2周可以打球。外国有患者术后1月参加自行车比赛获得分站赛冠军的报道
心理准备1.为什么会得腹股沟疝?腹股沟疝是男性最常见的腹外疝,疝的表现是腹股沟“鼓包”,站立出现,平卧可消失。腹股沟疝形成的原因是腹壁的缺损,腹壁“破洞了”,腹腔内容物通过肌肉“洞口”突出到皮下。2为什么需要做手术?腹股沟疝的原因是腹壁缺损“破洞”,就像窗户纸破了洞,车胎破了洞,不修补是无法自己愈合的,只会越磨越大。做手术目的是修补缺损“补漏洞”,减轻局部不适的症状,解除心理恐惧情绪,防止腹腔肠管突出,卡住,疼痛,坏死需要切除肠管的严重并发症——“危及生命的情况”。3.腹股沟疝手术室“小手术”还是“大手术”?腹股沟疝手术是一个“中等手术”,不是“大手术”的原因是,手术前后,对于身体生理机能影响不大(进食,活动等),不需要切除器官,在经验较多的中心风险可控。不是“小手术”的原因,腹股沟疝修补手术是一个经典手术,微创手术操作步骤略复杂,继续要求略高,所以腹股沟疝手术是一个中等手术。4.术后疼痛重不重?腹股沟疝修补手术术后疼痛轻,开放手术术后短期疼痛在体位改变是略重,但不会到影响活动的程度,微创手术术后疼痛更轻,术后麻醉苏醒后绝大部分患者可以自行下地活动,如厕。5.需不需要长时间不需吃饭?腹股沟疝手术术后6小时即可进食饮水,不需要输营养液。6.需不需要长时间限制活动?腹股沟疝手术术后6小时可自由活动,传统手术略疼痛,尚可忍受,微创手术几乎不会影响活动,医生也不会限制您的活动,因为活动并不会增加复发率。7.术后需要住院几天?通常没有基础病(冠心病、高血压、糖尿病、肺疾病),住院到出院3-4日,有以上基础病的患者住院时间5-7日(需要额外增加时间评估心肺功能情况)8.术后几天不能洗澡?我们中心目前采用皮内缝合技术,术后切口表面医用胶封闭,放水提贴膜覆盖,术后当日可洗澡。身体准备2.1术前1日腹股沟区域备皮,剔除毛发2.2术前1日洗澡2.3术前2周戒烟2.4手术前一天晚上12点以后严格禁食禁水到手术结束(麻醉需要)2.5避免术前感冒发烧2.6避免术前过度劳累2.7依工作强度,请假1周(中等强度)至2周(强度较大)不等2.8携带本人目前口服药物,用药情况结合术前评估,主刀医生给定方案
门诊经常有患者,特别是年轻患者会问到,疝气手术之后影响生育功能吗?疝气手术之后还能生孩子吗?有的患者由于这方面的顾虑,选择生育之后再手术,或者干脆一再拖延手术治疗的时机。我查阅了一下,网上这方面的内容不少,但都是模棱两可,各说各话,没有详实的数据做支撑。我检索了一下有关男性疝气手术之后生育方面的相关文章,在这里把结论告诉大家,希望大家能够找到答案。数据1:微创疝修补手术改善性功能。2017年在《腹腔镜外科》(Surg Endo),印度学者发表160例微创手术患者术前术后性功能对比结果,显示睾丸功能较术前无变化、性功能评分较术前改善、生活质量较术前显著提高。在两种微创手术方式之间,各指标改善幅度相同。数据2:疝手术不影响生育后代的数量,反而可能会更早、更多生育后代。2018年顶级外科杂志(Ann Surgery),研究来自丹麦国家疝随访系统。随访1998-2012,一共32621例做过疝修补手术的患者(18-55岁),和97805普通没有行疝修补手术人群比较,病例数量非常大,研究结果证据级别非常高。结果让人大跌眼镜,结论1:单侧疝修补手术患者比普通人多生育孩子(156比147,每1000人,p=0.02),结论2:双侧疝修补手术患者比普通人生育孩子数量相同。结论3:单侧李金斯坦手术(腹股沟疝金标准手术方式)患者比普通人去生育更多孩子(161比151,每1000人,p=0.009)。结论3:疝手术患者孩子生的更早(p=0.003)。结论4:年轻双侧疝患者(18-30岁),生育孩子数量相同。数据3:普通补片和轻量补片相比,哪个对生育影响小呢2014年疝领域杂志,Hernia发表一篇文章,59例患者微创疝修补,比较三种材质补片(不同重量,不同网孔)Marlex(95g/m2,1mm网孔),VyproII(30g/m2,3-4mm网孔),TiMesh(钛涂层补片,30g/m2,1mm网孔)。结论1.精子质量术后3年复查无差异;2.阴囊超声检查睾丸血流,附睾体积较前无差异;3.术后生活质量,不同补片组之间无差异;4.术后疼痛,不同补片之间无差异;5.术后复发率5.9%,各组之间无差异。综上我们可以得出结论,正确的实施疝气手术,并不影响生育功能。
有人说疝是一个古老的疾病,但是哪些外科疾病又不是古老的疾病呢?不都是有人的地方就有江湖,有人的时代就有疾病了吗?疾病还是那个疾病,只是但治疗手段早已今非昔比。疝是一个高发病,但又是长期被外科医生所低估的疾病,没有形成疝外科医生的专业化,有关疝的认识也是迷雾重重。错误认识一:疝是个“小”手术许多外科医生会轻描淡写的说,疝手术是一个“小”手术。疝修补手术切口不大,经过不同时代对局部解剖的进一步认识加深,手术有了不同的变化,更趋于微创化的趋势,微创是目前外科的潮流趋势,许多曾经开大刀的手术现在也可以通过微创时限,所以才有了加速康复外科的概念,所以不能仅仅因为切口小就说这是一个“小”手术。腹股沟区的解剖的复杂程度恐怕只有有限的外科医生自己清楚,想完成一台赏心悦目的疝手术并非轻而易举。疝手术曾经作为外科医生入门级手术,所谓入门级也只是利用疝手术一些步骤,训练年轻外科医生的基本功,因为莫说年轻外科医生,很多高年资的医生尚不能胜任完成一台完美的疝修补手术。从医学伦理上来讲,从病人的角度来讲,没有任何一个手术是“小”手术,更不能因此掉以轻心,麻痹大意,追悔莫及。每年中国疝修补手术量超过100万,对医疗保险,个人工作,社会生活的影响之大,必须要从更高的层面才可以看到,不能仅仅局限在自己的圈子里,坐井观天,夜郎自大。错误认识二:不疼不痒,不做手术也没事。疝的发生是腹壁缺损造成的,的确早期不会有太多的疼痛,腹胀等症状。但早已有研究表明,不做手术,随着时间的累及,症状会慢慢加重(疼痛,包块大小),最终选择做手术。早做晚做都要做,结果可能差不多,但是试想等待过程中,生活质量影响谁来承受呢?老年病人,等到症状加重,自己年龄更大,其他疾病更多,手术风险也增大了。虽然出现嵌顿,需要急诊手术比例不高,但是笔者单位就见过多例嵌顿急诊开刀的患者,日积月累,包块大小一再突破我们的认识,甚至术中需要切掉坏死的肠子,手术风险增加,恢复时间延长,效果打折扣。错误认识三:微创手术是个新手术。微创疝修补手术之所以知名度不高,主要是受医保支付方式限制,全国绝大部分地区疝修补医保只支付开刀手术,腹腔镜疝手术医保不支付。所以外科医生对开展腹腔镜疝修补手术积极性不高,特别是为了避嫌,虽然腹腔镜疝修补手术有很多明显的优势,也不会给医保患者介绍腹腔镜疝修补手术,因为担心给患者留下一种医生“向钱看”的印象。微创疝手术其实1991年就诞生了,世界首次报道腹腔镜胆囊切除术式在1987年,可以看出,腹腔镜疝修补手术至今已经有了30年历史,每年实施腹腔镜疝修补手术几十万例。所以微创疝手术不是一个新手术,它是一个非常成熟的手术。错误认识四:微创手术要全麻,术后影响大微创疝修补手术,需要患者全麻,这是肯定的。但是全麻不代表影响大,局麻和全麻,手术对患者的创伤都是存在的,局麻患者清醒,手术过程知晓,或多或少会紧张,会不同程度影响手术配合。全麻是一种成熟的麻醉方式,患者可以术中睡觉,对手术过程无知晓,肌肉充分松弛,手术过程更平稳,更舒适。全麻手术之后对患者影响大更是无稽之谈,每年全世界实施全麻手术不止百万台,还从未有报道术后对患者智力和认知功能有影响的情况。错误认识四:疝手术那里做都一样。目前外科手术的趋势,一是微创化,二是专科化,目前我国一些医院也已经出现疝和腹壁专业组,甚至疝和腹壁专科。的确,在哪里做疝手术不重要,重要的是找到专业的医生,专业的团队,因为有研究明确表明,手术量和手术之后恢复,并发症发生密切相关,专业的医生,专业的团队,把一件事做到极致才会成为艺术。
腹股沟疝修补方式多种多样,除了经典手术方式之外,还有很多改良术式,大多依托不同补片三维构造而应运而生,可以说是补片材料进步带动了手术的进步。直到腹腔镜技术1991年引入疝修补领域,才给疝修补带来了翻天覆地的变化。目前最为常用的3种手术方式,Lichtenstein(李金斯坦),TAPP(经腹腔腹膜前疝修补术),TEP(完全腹膜外腹腔镜疝修补术)。Lichtenstein是久经考验的传统开刀手术方式,TAPP/TEP是近30年出现的微创(腹腔镜)手术方式。手术方式恰如乱花迷人眼,这篇文章将简单明了的带您识得庐山真面目。此外一般情况下,两种手术方式2019年6月15日北京医改以后北京医保均可报销,所以一般情况身体情况允许,我们中心首先推荐腹腔镜微创手术,可以达到快速康复的效果我院普通外科疝中心,常规开展各种开放,微创疝修补技术,微创疝修补技术是我院普通外科疝中心特色项目,目前占全部疝手术比例50%以上。微创疝修补技术,常规开展TAPP(进入腹腔),TEP(不进入腹腔),是本地区开展微创疝修补手术较多的中心之一,经验丰富,术后短期出院,效果良好。
腹股沟疝又称为“疝气”,是老年男性常见疾病,男性一生患病率高达27%,也就是将近三个人中就会有一个人发生疝气。女性发生腹股沟疝要比男性低很多,约1:25,也就是每25个男病人,对应1个女性病人。“不做手术行不行”,“吃药行不行”这两个问题是门诊出现频率最高的。提出这两个问题的根源还是对疾病的认识不足。腹股沟疝被大家注意到往往是出现了包块,而这个包块平卧或者用手按压可以消失,并不时常出现,大家就会存有一定的侥幸心理。其实疝专科医生和患者看待疾病的角度是不同的,会出现包块根源是腹壁缺损,也就是腹壁破了洞。治疗也是针对这个缺损,修补这个洞,而不像其它体表肿物一样,切除包块了事。美国和英国早有这方面的研究,轻微腹股沟疝不做手术而观察行不行,都发表在了外科领域的顶级杂志上。这里强调:轻微症状指包块很小,无明显疼痛,症状重,包块大的都是首选手术。结果如何呢?英国研究结果,平均观察7.5年,72%观察的患者最终选择改为手术治疗,主要原因是疼痛,生活质量下降。在观察过程中,2.5%患者出现嵌顿需要急诊手术。作者的结论:无疼痛的腹股沟疝患者最终会产生症状,对于身体条件可以耐受手术的患者,建议手术治疗。美国研究结果,预计观察10年,68%观察的患者最终选择改为手术治疗,>65岁,受教育程度高,前列腺炎患者更容易改为手术治疗。作者结论:症状轻微的腹股沟疝患者可以选择观察,但症状会逐渐加重,最终仍需要手术治疗。总结一下,症状轻微的腹股沟疝患者(包块小,疼痛轻),短期观察相对安全,但身体条件允许,仍推荐手术治疗。我们的建议是,症状轻微,对手术有顾虑,可以短期观察,观察期间逐步做好手术的各项准备。
1. 怎么知道我得了“疝气”2.为什么会得“疝气”?1.先天2.高龄,腹壁老化 3.长期重体力劳动4.长期咳嗽5.长期便秘3.不治疗会有哪些危害?4.有没有微创治疗办法?5.北京清华长庚医院普通外科—疝中心6.疝中心首席专家-罗 斌 主任医师7.疝中心执行秘书—霍东方主治医师8我们~专业团队,经验丰富提供多种术式选择,微创手术比例50%以上患者选择手术日期严格术后随访 舒适住院环境
日间手术之疝气手术1. 什么是日间手术? 入院前完成术前检查及麻醉评估,预约手术日期,24小时内完成住院、手术、出院。通常指能在1个小时左右完成的、需要麻醉的中小型手术。国内部分医院尚无法做到这一时间要求,多数放宽至72小时。(日间手术对术者要求更高,对医院科室效率要求高)2.日间手术有哪些优势与传统的住院手术模式相比,日间手术可以缩短住院时间、降低住院费用,减少交叉感染、提高医疗效率、轻松舒适。3. 疝气是怎么回事?疝气就是人体组织或器官一部分离开了原来的部位,突出腹壁形成包块。俗称 “小肠串气”。根据发生部位疝气分为脐疝、腹股沟疝、切口疝、白线疝等等。最常见的是腹股沟疝。主要表现为大腿根部出现的包块,男性有的可以掉入阴囊。4. 为什么会得疝气疝气是常见病,多因慢性咳嗽、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度减弱、术后切口愈合不良等原因引起。5.哪些人符合日间疝手术条件? 年龄70以下,平时体健,没有严重的心脑血管疾病和肥胖、严重糖尿病的(糖化血红蛋白在7 以下),经过评估为麻醉低风险的患者。6.我们的特色:1)专业团队,经验丰富:罗斌主任医师具有20余年的疝手术经验,从1996年起即利用自体真皮、心包补片在北京地区较早开展无张力疝修补,至今已完成疝手术近千例。霍东方主治医师在亚太疝学会培训中心(APHS),国际内镜疝学会培训中心(IEHS)完成疝专业的全面培训,主攻疝和腹壁疾病微创治疗。作为我院疝外科专业的学术带头人,主做疝气,微创疝修补手术比例50%以上,精益求精,技术成熟,作风严谨。2)提供各种术式: 根据病情和患者需要,提供腹腔镜或开放式疝修补术。根据病患解剖特点,采取适宜的修补材料和修补方式,反对所有病人一律使用补片的理念,对一些腱膜结构良好、缺损不大的年轻患者,采用自体组织修补。3)患者选择手术日期:可以根据工作、休假,自己决定手术日期,时间安排更合理。4)合理地选择麻醉:我院麻醉医师可根据病患状况,选择局麻加强化、神经阻滞或硬膜外麻醉或全麻,手术过程更舒适。5)严格的术后随访制度:住院期间有医生严格的检查和指导,我院普通外科疝中心,是中国医师协会,中国疝病专科联盟单位,加入中国医师协会中国疝病随访系统,有严格的随访制度。6)舒适的住院环境:专门日间手术病房(市属医院硬件条件一流),当日出院,环境温馨舒适。7.如何就诊日间疝手术? 霍东方医生专科门诊每周一、三上午,周四下午,根据病情决定基本符合日间疝手术条件,开出术前检查,预约麻醉门诊评估,待评估结束后,挂霍东方医生专科门诊每周一、三上午,周四下午号,符合条件的,预约床位手术
传统开刀疝修补术手术有100余年历史,最早始于1887年Bassini发明的修补方法。腹腔镜疝修补手术有30余年历史,始于1991年,Arregui,Dulucq等,而腹腔镜胆囊切除术诞生于1987年,腹腔镜阑尾切除术诞生于1983年,可以看出腹腔镜引入普通外科不久,就快速进入疝修补的领域。微创疝修补手术不是一个很新的手术,全世界开展上百万台,开展30余年。微创手术的优点1、北京市2019年6月15日改革之后,微创手术也可医保报销,随着生活水平的提高,广大患者追求更高水平的治疗方案,更便捷的医疗服务,微创手术方式得到了国家的肯定,也为广大患者减少了医疗支出。2、微创疝修补可以同时探查并且修补双侧疝气。开刀手术一次只能检查和处理一边,而疝气患者中10-15%会合并对侧隐匿疝。3、微创疝修补比开放手术可以多修补一个区域。除了我们常说的腹股沟疝气外,下腹部还有一处薄弱区域称为股管(股环),这个区域的疝称为股疝。4、微创疝修补疼痛轻,恢复快,更舒适。大宗病例表明,微创疝修补患者术后疼痛轻,复工时间短,特别适用于年轻患者,术后慢性疼痛的患者比例更低。5、微创疝修补复发率低,微创疝修补多修补一个区域,应用更大的补片(通常是开放手术补片的两倍),复发率更低(3-4/1000人)6、微创手术术后局部瘢痕轻,1处1cm,2处5mm瘢痕,开放手术瘢痕6-7cm。7、微创疝修补感染风险低。不存在皮肤,皮下的游离,操作区域远离切口区域,术后感染风险更低,不需要输液治疗。8、微创疝修补治疗复发疝优势显著。通常开刀手术患者复发后,再次开刀手术面临粘连,手术风险明显增加,严重患者会造成睾丸血运障碍,睾丸坏死、切除等情况。微创手术为腹腔入路,明确复发原因,操作区域没有既往手术干扰,无明显粘连,降低手术难度,手术效果明显改善。微创手术的缺点1.对术者要求更高,微创疝修补手术和传统开放疝修补手术是完全不同的手术,路径、技术、材料、解剖完全不同,经过专业中心的培训才可能做出一台完美的微创疝修补手术。能做好疝修补手术的医师并不多,能同时做好开放和微创疝修补医生少之又少。2.需要全麻,部分极高龄患者或者内科病严重的患者无法承受全身麻醉,因而无法进行微创手术。我们曾经为89岁患者进行微创手术,效果也很满意。全麻比局麻操作更复杂,但往往过程更舒适,更平稳。我中心目前微创疝修补比例50%以上,常规开展TAPP(进入腹腔微创手术),TEP(不进入腹腔微创手术)。